மருத்துவக் காப்பீட்டுக்கு Claim செய்யும் போது உங்களுக்கான முக்கிய உரிமைகள் என்னென்ன?

சென்னை: Health Insurance Claim பண்ணும்போது உங்களுக்கு இருக்கிற முக்கியமான உரிமைகள் என்னென்ன என்பதை தெரிந்து கொள்ளுங்கள்.

இதுகுறித்து பொருளாதார நிபுணர் ராஜேஷ்மூர்த்தி கூறியிருப்பதாவது: Health Insurance Claim பண்ணும்போது உங்களுக்கு இருக்கிற முக்கியமான உரிமைகள் என்னென்ன, அத்துடன்
Health Insurance வாங்கும்போது நாம என்னென்னவெல்லாம் பார்ப்போம்?

Premium எவ்வளவு?
Coverage எவ்வளவு?
Room Rent limit இருக்கா?
என்னென்ன Diseaseக்கு Cover இருக்கு?
என்னென்ன Exclusions இருக்கு?

இதெல்லாம் சரியா பார்ப்போம்.

ஆனா, Claim வந்த பிறகு Insurance Company என்ன செய்யணும், எவ்வளவு நேரத்துல/நாள்ல உங்களோட claim அவங்க settle/reject பண்ணனும், எவ்ளோ சீக்கிரம் Approval கொடுக்கணும், Discharge சமயத்துல அவங்களோட SLA என்ன? இதெல்லாம் தெரியுமா? பல பேருக்கு இதெல்லாம் தெரியாது.

உண்மையிலேயே Health Insurance Claim நேரத்துல இந்த விஷயங்கள் தெரிஞ்சிருக்கிறது ரொம்ப முக்கியம். ஏன்னா, Claim ன்கிறதே ஏற்கனவே நமக்கு Stress ஆன ஒரு வேலை.

ஒருபக்கம் Hospital. இன்னொரு பக்கம் Patient. Family tension. அதுக்கு மேல Insurance Approval எப்போ வரும் என்று தெரியாம Waiting. அதனால IRDAI rules ல இருக்கிற சில முக்கியமான Customer Rightsஐ தெரிஞ்சுக்கோங்க.

1️⃣ Cashless Approval – 1 மணி நேரத்துக்குள்!

நீங்க Hospitalல admit ஆகிட்டீங்க. Cashless Treatment வேண்டும்னு சொல்லுறீங்க. Hospital Insurance Desk, Insurance Companyக்கு Cashless Pre-authorisation Request அனுப்பும்.

இந்த Request கிடைத்த பிறகு Insurance Company 1 மணி நேரத்துக்குள் அதைப்பற்றி ஒரு decision எடுக்கணும்.

அதாவது…

இன்னும் பார்த்துக்கிட்டு இருக்கோம், Approval வரல, Wait பண்ணுங்கன்னு முடிவில்லாம Waitingல வைக்க முடியாது.

ஆனா ஒரு முக்கியமான விஷயம்.

1 மணி நேரத்துக்குள் decision எடுக்கணும்னு சொல்றதுன்னா எல்லா Claim உம் கண்டிப்பா approve ஆகணும்னு அர்த்தம் கிடையாது. Policy terms படி Claim eligible ஆ இருக்கிறதா என்பதை Insurance Company பார்க்கும். Eligibility இருந்தா தான் approval கிடைக்கும்.

ஒருவேளை Cashless Request ரொம்ப நேரமா Pending ல இருந்தா, முதல்ல Hospital Insurance Desk ல போய் கேளுங்க. Cashless Request எப்போ Insurance Company க்கு அனுப்பினாங்க? எப்போ received / acknowledged ஆச்சுன்னு தெரிஞ்சுக்கோங்க.

அதுக்கப்புறம் அந்த timing ஐ வைத்து Insurance Company கிட்ட follow-up பண்ணலாம்.

2️⃣ Discharge Approval – 3 மணி நேரத்துக்குள்!

சரி. Treatment முடிஞ்சுடுச்சு. Doctor discharge பண்ணிடலாம்னு சொல்லிட்டார். Hospital discharge process ஆரம்பிச்சுடுச்சு. ஆனா Insurance Company ல இருந்து Final Approval இன்னும் வரல. அதனால Patient Hospital லேயே wait பண்ணிக்கிட்டு இருக்காங்க.

இதுவும் சில நேரம் நடக்கலாம்.

ஆனா, Hospital, Insurance Company க்கு Discharge Authorisation Request அனுப்பின பிறகு, Insurance Company 3 மணி நேரத்துக்குள் Final Authorisation (approved/rejected) கொடுக்கணும். இது ரொம்ப முக்கியமான Rule.

மேலும் ஒரு முக்கியமான விஷயம். Insurance Company side ல ஏற்பட்ட delay காரணமா Patient discharge ஆகாமல் இருந்தா, அந்த delay காரணமாக Hospital additional charges ஏதாவது charge பண்ணினா, அந்த additional charges ஐயும் Insurance Company தான் குடுக்கணும்.

அதுவும் Insurance Company’s shareholders’ fundல இருந்து.

அதனால discharge delay ஆனா, Hospital Insurance Desk ல போய் கேளுங்க. Discharge Authorisation Request Insurance Companyக்கு எப்போ அனுப்பினீங்க ன்னு. அவன்க சொல்ற Time அ note பண்ணி வச்சுக்கோங்க. 3 மணி நேரம் கடந்து போயிருந்தா அந்த delay ஐ record பண்ணிக்கோங்க.

இந்த delay காரணமா அந்த Hospital, உங்களுக்கு extra charge ஏதாவது போட்டிருந்தா, அதை தனியா identify பண்ண சொல்லுங்க. எதுக்காக இந்த amount charge பண்ணியிருக்கீங்கன்னு கேளுங்க. இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்திடம் இதையும் சேர்த்து claim பண்ணும்போது தேவைப்படும்.

இந்த Rule தெரியாம பல பேர் Cashless processல இப்படித்தான் இருக்கும் போலன்னு சொல்லி extra amount pay பண்ணிடுவாங்க.

3️⃣ 5 வருடம் Continuous Insurance இருந்தா ஒரு முக்கியமான Protection!

இதுதான் கொஞ்சம் serious point. Insurance Claim வந்தவுடனே சில நேரம் இந்த medical history proposal formல சொல்லல, இந்த information disclose பண்ணலன்னு இன்சூரன்ஸ் கம்பெனி எதாவது சாக்கு போக்கு சொல்லலாம் உங்க கிளைம் அ ரிஜெக்ட் பண்ணுறதுக்கு.

எந்தவொரு Insurance Company யா இருந்தாலும், எத்தனை வருடம் வேண்டுமானாலும் பழைய விஷயங்களை கேள்வி கேட்டுக்கிட்டே இருக்க முடியாது.

April 1, 2024 முதல் Health Insurance ல Moratorium Period 60 மாசமா ஆக்கிட்டாங்க. அதாவது, 5 வருடம் Continuous Coverage முடிஞ்ச பிறகு, Non-disclosure அல்லது Misrepresentation காரணமாக Policy / Claim ஐ பொதுவாக reject பண்ண முடியாது.

ஆனா, Fraud க்கு exception இருக்கு. இது ரொம்ப முக்கியம். Fraudன்னா, ஒரு சின்ன detail சொல்ல மறந்துட்டேன்னு பாலிசிதாரர் சொல்லி தப்பிக்க முடியாது. ஒவ்வொரு தவறும் Fraud ஆகிடாது. வேணுமுன்னே தகவல்கள மறைச்சி, Insurance Company யை ஏமாதியிருக்கீங்களா ன்னு பாப்பாங்க.

ஆனா இதை வைத்து, 5 years கழிச்சா எதுவும் சொல்ல வேண்டியதில்லைன்னு நினைச்சுக்காதீங்க.

Policy வாங்கும்போது Proposal Formல கேட்குற Medical History, Treatment, existing conditions எல்லாத்தையும் correct ஆ disclose பண்ணுங்க. முதல்ல இருந்தே உண்மையா சொல்லிடுறது தான் safest. இவ்வாறு அவர் குறிப்பிட்டுள்ளார்.